서식 1

학교폭력 가해학생 및 보호자 특별교육 의뢰 공문 예시

(공문: 학교 → 나주시청소년상담복지센터)

	○○학교
수신	나주시청소년상담복지센터
(경유)
제목	학교폭력 가해학생 및 보호자 특별교육 의뢰

1. 관련: 학교지원센터-000(2024. 00. 00.)

2. 학교폭력 가해학생 및 보호자 특별교육을 붙임과 같이 의뢰 요청합니다.

※ 학생 및 보호자 개인정보가 포함되어 있으므로, 비공개 ‧ 직원열람제한 등 보안결재 처리하여 주시기 바랍니다.

붙임  1. 학교폭력 가해학생 및 보호자 특별교육 의뢰신청서 1부.
2. 학생 및 보호자 개인정보 수집 · 활용 동의서 1부(스캔, 원본 등기송부).  끝.

								○○학교
교사											00부장						교감					교장
시행															접수													(				)
우	000-0000				전라남도 나주시 0000															/
전화		061-000-0000					/전송			061-000-0000			/													/	비공개

서식 2

학교폭력 가해학생 및 보호자 특별교육 의뢰신청서

(공문: 학교 → 나주시청소년상담복지센터)

학교명		직위		연락처
담당자

1. 학교

인 적 사 항	성명:		성별:	연락처	부모님	자택:
	학년반:					핸드폰:
	생년월일:				학 생:
처분 결과	학교폭력 대책자치 위원회	□ 피해학생 및 신고・고발 학생에 대한 접촉, 협박 및 보복행위의 금지 □ 학교에서의 봉사 □ 사회봉사 □ 학내외 전문가에 의한 특별교육 이수 또는 심리치료 □ 출석정지 □ 학급교체 □ 전학 □ 특별교육 이수
학생 개인의 특성	심리・정서적 측면	□ 가족갈등 □ 사회성부족 □ 진로선택의 어려움 □ 주의력 결핍 □ 교우관계 □ 소극적 성격 □ 정서불안/우울 □ 본인의 신체장애 □ 기타( )
	학교생활 태도의 문제	□ 음주/흡연 □ 이성문제 □ 폭력사용 □ 약물남용 □수업태도 불량 □ 상습결석/지각 □ 학습부진 □ 가출 □ 도벽 □ 기타( )
	사안개요 및 피해자의 피해	ex. 19년 0월 0일 0시 경, 00학교 0학년 000군은 ◊◊◊pc방 앞에서 0학년 000명 외 0명에게 금품을 갈취하고, 신체 폭행한 사안임. 이 결과, 000이 타박상을 입어 0주 진단을 받았으며 그 외 피해자들도 학교 등교 거부 및 불안을 호소하고 있음
	참고사항	ex. 제 17조 제3항에 ᄄᆞ른 특별교육 이수(◊시간) 제 17조 제9항에 따른 보호자 특별교육 이수(◊시간)

2. 학생정보

학생	2024 년 월 일 ~ 월 일 ( 시간)
학부모	2024 년 월 일 ~ 월 일 ( 시간)

3. 교육일시

상기인을 나주시청소년상담복지센터에 특별교육을 의뢰하며 위의 정보제공에 동의합니다.

2024 년     월     일

000학교장(직인)

* 학교장 직인은 전자공문 직인으로 갈음함

서식 3

학교폭력 가해학생 및 보호자 개인정보 수집 ·활용동의서

개인정보 수집 · 활용 동의서

전라남도나주시청소년상담복지센터는 나주시에서 설치 · 동신대학교에서 위탁 및 운영 기관으로서,   내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

· 개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보의 범위

▢ 동의                  ▢ 동의하지 않습니다.

· 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, 「형의 실효 등에 관한 법률」에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보

▢ 동의                  ▢ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

· 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담

· 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계

· 재상담 요청에 따른 참고자료

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인성명	(인 / 서명)
법정대리인연락처
법정대리인과의관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

· 상담내용 중 다음과 같은 사항에서는 <상담자 윤리 강령>에 의해 내담자 보호를 위한 내용을 가족 및 관련인에게 알리는 것을 원칙

자살 혹은 타인을 해할 징후나 시도	전염성 있는 질병 보유
아동학대, 성적 학대 피해나 가해	법원의 요청
가출에 대한 생각	임신사실

※ 상담기간 동안에는 절대로 자살 및 타해를 시도하지 않겠다는 서약을 한 것을 전제하여 상담을 진행합니다.

▢ 동의                  ▢ 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 보유 및 이용기간

· 센터에서 운영하고 있는 프로그램 신청서, 상담정보를 통해 수집된 정보는 사례자문 등 상담의 목적으로 활용되며 수집된 개인정보는 자료보관함에 보관하여 상담 완료일로부터 서류-5년, 전산-10년이 지나면 파쇄하여 폐기합니다.

5. 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음

6. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2024 년       월     일

내담자:                 (서명)

나주시청소년상담복지센터 귀하