붙임 2. [나주로컬에듀 : 나로愛 7기 프로그램] 참여신청서

[나주로컬에듀 : 나로愛 7기 프로그램] 참여신청서
성명(성별)		생년월일
현 주 소		연 락 처
관련 전공
위와 같이 프로그램에 참가하고자 합니다. 2024년 월 일 신청인 인 나주시청소년상담복지센터 귀중

개인정보수집․이용․제공 및 활용동의서

본인은 「개인정보보호법 제 15조 제1항, 제2항」에 따라 아래 사업에 관한 개인정보 활용에 동의합니다.

1. 개인정보의 제공

① 제공 프로그램		상담강사양성과정 [나주로컬에듀:나로愛 프로그램]
② 제공받을 기관		나주시청소년상담복지센터
③ 이용목적		프로그램 참여
④ 수집, 제공항목		이름, 생년월일, 연락처, 주소, 소속, E-mail
⑤ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일로부터 프로그램 종결까지
⑥ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의		□ 동의함 □ 동의하지 않음
수집항목	이용목적		보유기간
- 활동사진 - 동영상(활동, 행사 등)	- 홈페이지 게시 및 홍보, 발간자료, 활동보고 - 프로그램 분석 및 개선용, 행사자료		3년 3년
본인은 귀기관이 화상정보를 수집, 이용함에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 화상정보의 수집 ․ 이용

※ 상기항목들에 대한 정보이용 동의를 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 아울러 거부시 해당 항목의 서비스가 제공되지 않는 불이익이 있을 수 있음을 인지하시고, 빠짐없이 확인 후 서명해 주시기 바랍니다.

2024.    .    .

신청자(본  인) :                 (서명 또는 인)