개인정보 수집 · 활용 동의서

전라남도나주시청소년상담복지센터는 나주시에서 설치 · 동신대학교에서 위탁 및 운영 기관으로서,   내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

· 개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보의 범위

▢ 동의                  ▢ 동의하지 않습니다.

· 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, 「형의 실효 등에 관한 법률」에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보

▢ 동의                  ▢ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

· 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담

· 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계

· 재상담 요청에 따른 참고자료

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인성명	(인 / 서명)
법정대리인연락처
법정대리인과의관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

· 상담내용 중 다음과 같은 사항에서는 <상담자 윤리 강령>에 의해 내담자 보호를 위한 내용을 가족 및 관련인에게 알리는 것을 원칙

자살 혹은 타인을 해할 징후나 시도	전염성 있는 질병 보유
아동학대, 성적 학대 피해나 가해	법원의 요청
가출에 대한 생각	임신사실

※ 상담기간 동안에는 절대로 자살 및 타해를 시도하지 않겠다는 서약을 한 것을 전제하여 상담을 진행합니다.

▢ 동의                  ▢ 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 보유 및 이용기간

· 센터에서 운영하고 있는 프로그램 신청서, 상담정보를 통해 수집된 정보는 사례자문 등 상담의 목적으로 활용되며 수집된 개인정보는 자료보관함에 보관하여 상담 완료일로부터 서류-5년, 전산-10년이 지나면 파쇄하여 폐기합니다.

5. 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음

6. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2023 년       월     일

내담자:                 (서명)

나주시청소년상담복지센터 귀하