응 시 원 서
나주시학교밖청소년지원센터장 귀하
본인은 나주시학교밖청소년지원센터 직원 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음을 서약합니다. 아래 기재사항은 사실과 다름이 없으며 만일 기재내용이 허위 사실로 판명되었을 경우 당해 시험이 정지 또는 무효가 되거나 제재를 받아도 이의를 제기하지 않겠습니다.
2022년 월 일
※응시번호			성 명	(한글)
				(한자)
응시 직급	팀 원		생년월일	년 월 일생 (만 세)
주 소						전화
						H.P.
학 력 (최 종)	대 학		년 월 일 학교 과 년 졸업, 수료, 재학, 중퇴
	대 학 원		년 월 일 학교 과 년 졸업, 수료, 재학, 중퇴
경 력	년 월 ~ 년 월 ( 년 개월)
	년 월 ~ 년 월 ( 년 개월)
응 시 표									사진 반명함판 (3.5cm*4.5cm)
응시번호					분 야		팀원
성 명					생년월일
2022년 월 일

나주시학교밖청소년지원센터

개인정보 수집 ㆍ 이용 동의서
[ 개인정보 수집 ㆍ 이용에 대한 동의]
수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 혈액형, 증명사진, 주소, 핸드폰 번호, 전화번호, e-mail 주소, 학력사항, 자격증, 근무경력사항, 장애여부, 취업보호대상자여부, 자기소개 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 서류전형, 면접전형 등 입사지원 및 채용관련 정보 제공, 채용 후 범죄경력 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해 사용합니다. ① 본인 확인 및 범죄경력 조회에 이용: 주민등록번호, 성명, 증명사진 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 주소, 핸드폰 번호, 전화번호, e-mail 주소 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용: 출신학교, 취득학점, 자격증, 근무경력사항 등 ④ 채용시 우대를 위해 이용: 장애인 구분, 수급대상자 구분 등 ⑤ 단, 이용자의 기본적인 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입사지원 관련서류 제출 후 영구 또는 준영구까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 나주시학교밖청소년지원센터는 지원자의 개인정보를 재생불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 채용전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □			개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
[고유식별정보 처리에 대한 동의]
수집하는 고유식별정보 항목		생년월일
고유식별정보의 수집 및 이용목적		채용관리(내부 및 국가, 지방자치단체, 공공기관 자료제공 등)
고유식별정보의 보유 및 이용기간		지원서 제출 후 영구 또는 준영구
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 채용전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 □			고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
[민감정보 처리에 대한 동의]
수집하는 민감정보 항목		신상정보(혈액형), 장애정보, 수급자 정보
민감정보의 수집 및 이용목적		채용관리(내부 및 국가, 지방자치단체, 공공기관 자료제공 등)
민감정보의 보유 및 이용기간		지원서 제출 후 영구 또는 준영구
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 채용전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
민감정보 수집 및 이용에 동의함 □			민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음
「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.
2022년 월 일 이름: (인)
나주시학교밖청소년지원센터장 귀하

성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 나주시학교밖청소년지원센터 취업자(취업예정자) 또는 노무 제공자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2022 년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
나주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

응시원서 기재요령

① 응시번호는 기재하지 말 것.

② 성명은 주민등록 등본상의 성명을 한글과 한자 모두 기재할 것.

③ 주민등록번호는 가족관계 증명서상의 번호를 기재할 것.

④ 사진은 반명함판 상반신 탈모사진을 떨어지지 않도록 부착할 것.

⑤ 주소는 주민등록 등본상의 주소를 기재하고 아파트 빌라 등의 동, 호수까지 기재.

⑥ 전화번호는 응시자에게 연락 가능한 전화번호를 기재.

⑦ 자격증은 운전면허 포함 모든 국가공인 자격증을 종목과 등급까지 기재.

(예 : 운전면허1종 보통, 청소년지도사 2급, 청소년상담사 3급 등)

⑧ 경력은 최근 5년 이내 사실을 2개기관, 업체까지만 기재.

⑨ 학력은 최종학력으로 학과까지 기재.(예 : 충남대학교 교육대학원 상담학과)

⑩ 성명은 반드시 본인자필로 기재하고 서명이나 도장을 날인.

⑪ ~ ⑭란은 ① ~ ④ 항목의 기재요령과 동일하게 기재.

※응시원서는 지우개로 지워지거나, 물이 묻었을 경우 글씨가 번지지 않는 볼펜 등으로 기재하고 수정하였을 경우

수정사실을 반드시 본인날인과 함께 확인기재.